[新聞]病名不符 防癌險不給付

病名不符 防癌險不給付
 
文/邱金蘭
 
小雯(化名)媽媽多年前跟保險公司投保防癌終身健康保險契約,前年媽媽因組織球增生合併噬血症侯群及瀰漫性血管凝血病變身故。
 
從發病到身故僅是15天,事後小雯向保險公司申請理賠,保險公司卻以小雯媽媽不是因癌症疾病而身故,因此無法賠付防癌保險身故理賠金。
 
小雯認為,她曾遍訪各大醫院相關醫師,多數醫師表示,媽媽罹患的疾病是癌症的一種,保險公司不理賠沒有道理。小雯不服氣,於是向保險事業發展中心提出申訴。
 
保發中心調處結果認為,由病歷摘要顯示,小雯媽媽的骨髓檢查存有紅血球吞噬組織球現象,而沒有惡性組織球存在,因此小雯媽媽的症狀是屬於感染相關的「紅血球吞噬症」,而不是惡性組織的癌症,也就是罹患的病症不是屬於所投保的保險契約條款約定的癌症。
 
再者,檢視被保險人病歷,雖被保險人的骨髓檢查存有吞噬紅血球的現象,其病發過程相當迅速,染色體並無變化,也僅使用類固醇的治療,並未進行癌症疾病的相關診治。
 
小雯媽媽因病毒或細茵感染造成紅血球被吞噬減少,與所投保的保險契約條款約定中必須符合的二條件:「惡性細胞不能控制的生長和擴張」及「對組織造成侵害或白血球過多」,未有相符合。且依國際疾病編碼來看,小雯媽媽所患疾病,也不屬惡性腫瘤的範圍。
 
綜上所述,小雯媽媽罹患的噬血症侯群、瀰散性血管內凝血病變疾病,未符合所投保的保險契約約定的承保範圍。保險公司無法依約賠付相關癌症身故保險金給申訴人,尚無違誤的地方。從這個案可以提醒保戶注意的是,癌症保險給付範圍須與癌症有關,至於其他非癌症的疾病風險,保戶可能要透過其他保險商品來加強保障。
 
【2013-04-27/經濟日報/S08版/保險情報】