[新聞]傷害險 保障意外事故
傷害險 保障意外事故
文／邱金蘭
老劉（化名）多年前幫自己投保1張傷害保險，前年8月因「第5腰椎及第1薦椎關節間部骨折」，到醫院急診後入院治療，出院後向保險公司申請理賠，保險公司卻拒絕給付。
保險公司認為，老劉的情況是拿重物導致疼痛，跟投保的傷害保險條款約定的意外事故導致無關，因此，無法給付傷害醫療保險金。
但老劉主張，他是因工作意外不慎受傷，才導致骨折，保險公司卻不理賠，沒道理，於是向保險事業發展中心提出申訴。
保發中心調處結果認為，從醫院病歷資料來看，老劉曾在3年前住院治療，當時X光檢查呈現有「椎弓解離」現象。這次住院治療的前1年，也曾到醫院求診，當時X光檢查呈現「第5椎弓解離」合併「輕微第5腰椎/第1薦椎滑脫」。
這次再到醫院治療，核磁共振造影檢查（MRI）顯示為「椎弓解離」，未見有急性骨折所產生的影像變化。
臨床上，判定病患是「椎弓解離」或「骨折」，病患若是「骨折」，則其骨折處漸漸會有「骨痂生成」；若是「解離」，則無骨痂生成。老劉的一系列影像檢查結果顯示，被保險人無骨痂生成，因此，應屬「椎弓解離」無誤。
老劉這次急診及住院時，陳述自己是因「搬運重物受傷」，造成椎弓骨折住院治療，但就醫學文獻報告及臨床學理來說，搬運重物的傷害機制，一般應不會造成椎弓斷裂或骨折，且依現有病歷資料，也難認定老劉是因搬運重物導致其椎弓斷裂或骨折的情形。
因此，從老劉病歷及一系列影像檢查結果來看，老劉這次住院治療應屬「慢性脊椎滑脫症」所致，而不是「意外傷害事故」造成，保險公司未給付傷害醫療保險金，難說沒有道理。
從此個案可以提醒保戶注意的是，傷害保險的傷害醫療保險金，通常是有意外事故導致時，才會給付，保戶投保時要注意各種保險的保障範圍，若有不足時，再以一般醫療保險等其他保險商品做補足。
【2012-12-08/經濟日報/S08版/保險情報】