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[新聞]傷害險 保障意外事故

傷害險 保障意外事故
 
文/邱金蘭
 
老劉(化名)多年前幫自己投保1張傷害保險,前年8月因「第5腰椎及第1薦椎關節間部骨折」,到醫院急診後入院治療,出院後向保險公司申請理賠,保險公司卻拒絕給付。
 
保險公司認為,老劉的情況是拿重物導致疼痛,跟投保的傷害保險條款約定的意外事故導致無關,因此,無法給付傷害醫療保險金。
 
但老劉主張,他是因工作意外不慎受傷,才導致骨折,保險公司卻不理賠,沒道理,於是向保險事業發展中心提出申訴。
 
保發中心調處結果認為,從醫院病歷資料來看,老劉曾在3年前住院治療,當時X光檢查呈現有「椎弓解離」現象。這次住院治療的前1年,也曾到醫院求診,當時X光檢查呈現「第5椎弓解離」合併「輕微第5腰椎/第1薦椎滑脫」。
 
這次再到醫院治療,核磁共振造影檢查(MRI)顯示為「椎弓解離」,未見有急性骨折所產生的影像變化。
 
臨床上,判定病患是「椎弓解離」或「骨折」,病患若是「骨折」,則其骨折處漸漸會有「骨痂生成」;若是「解離」,則無骨痂生成。老劉的一系列影像檢查結果顯示,被保險人無骨痂生成,因此,應屬「椎弓解離」無誤。
 
老劉這次急診及住院時,陳述自己是因「搬運重物受傷」,造成椎弓骨折住院治療,但就醫學文獻報告及臨床學理來說,搬運重物的傷害機制,一般應不會造成椎弓斷裂或骨折,且依現有病歷資料,也難認定老劉是因搬運重物導致其椎弓斷裂或骨折的情形。
 
因此,從老劉病歷及一系列影像檢查結果來看,老劉這次住院治療應屬「慢性脊椎滑脫症」所致,而不是「意外傷害事故」造成,保險公司未給付傷害醫療保險金,難說沒有道理。
 
從此個案可以提醒保戶注意的是,傷害保險的傷害醫療保險金,通常是有意外事故導致時,才會給付,保戶投保時要注意各種保險的保障範圍,若有不足時,再以一般醫療保險等其他保險商品做補足。
 
【2012-12-08/經濟日報/S08版/保險情報】

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