[新聞]看清核保條件 爭理賠
看清核保條件 爭理賠
文／邱金蘭
老吳（化名）98年間跟保險公司投保一張定期人壽保險，並附加住院醫療保險附約、住院日額健康保險附約。99年8月間，老吳因「急性主動脈剝離」到醫院接受手術治療，出院後向保險公司申請理賠。
但保險公司以老吳投保前已有脂肪肝及慢性肝炎，卻沒有在要保書內據實告知，違反保險法第64條有關告知義務規定，因此保險公司無法賠付相關保險金，並應依法解除老吳投保的這張保險契約。
老吳主張，保險公司業務人員在招攬時，並未對要保書的內容，逐一詢問他是否有既往病史，以致他無法告知其身體情況。而且，他未告知的脂肪肝及慢性肝炎、自發性高血壓等既往疾病，與他因「急性主動脈剝離」就診的疾病，不具因果關係，保險公司不理賠實在沒有道理。老吳很不服氣，於是向保險事業發展中心提出申訴。
保發中心調處結果認為，老吳在90年9月間到醫院就診時，被診斷出罹患有慢性肝炎、高血壓、混合性高血脂症（輕度）、高尿酸血症、肥胖症，以及脂肪肝等病症，申訴人雖有患高血壓，但未有藥物的治療控制，僅在91年3月及10月的門診紀錄中，載有自發性高血壓，且給予處方。
申訴人在99年8月因「急性主動脈剝離」住院接受手術治療，造成「急性主動脈剝離」的原因，雖然跟高血壓病史或有部分因果關係，但老吳在投保前五年內並無高血壓的就醫治療紀錄，甚至投保前一年內，也沒有血脂肪異常偏高須治療的就醫病史。
因此，保險公司不宜主張申訴人有違反「高血壓症、高血脂症」的告知義務，據以解除保險契約，並應依約賠付醫療理賠金為宜。
從此個案可以提醒保戶注意的是，每家保險公司的核保政策不同，要保書上要求保戶告知事項的內容，也可能不盡相同，保戶可以看清楚，如果保戶手上握有有利自己的資料，就可以據以推翻保險公司的主張，爭取有利條件。
【2012-05-05/經濟日報/S08版/保險情報】